Ga naar de inhoud
0638759138
0851248845
info@shia-moslimuitvaart.nl
24/7 Directe Hulp
Home
Over ons
Diensten
Gallerij
Intakeformulier
Contact
Home
Over ons
Diensten
Gallerij
Intakeformulier
Contact
Bel nu bij overlijden
Intakeformulier
Intakeformulier overlijden
Voor het spoedige verloop van het uitvaartproces wordt u vriendelijk verzocht om dit formulier zo compleet mogelijk in te vullen
Gegevens overledene
Geslacht
man
vrouw
Voornamen
Achternaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Burgerlijke staat
Nationaliteit
BSN nummer
Upload kopie paspoort / ID-bewijs overledene
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Gegevens overlijden
Datum overlijden
Tijdstip overlijden
Straat en huisnummer overlijden
Postcode en plaats overlijden
Postcode en plaats overlijden
thuis
ziekenhuis
anders, namelijk
Is de overledene getrouwd?
ja
nee
Gegevens opdrachtgever
Relatie tot overledene
Geslacht
man
vrouw
Voornamen
Achternaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Burgerlijke staat
Nationaliteit
BSN nummer
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Bijzonderheden
Waar wilt u dat de overledene wordt begraven?
Nederland
buitenland
* Onderstaande gegevens alleen invullen als de overledene in het buitenland wordt begraven
Gegevens begravenis buitenland
Land
Stad
Gegevens contactpersoon buitenland
Voornamen
Achternaam
Volledig adres
Email adres
Telefoonnummer
Voorwaarden
Door het indienen van dit formulier:
ga ik akkoord met het gebruik van mijn gegevens voor de uitvaart
verklaar ik dat ik bekend ben met de uitvaartkosten en dat ik daarmee akkoord ben
stem ik ermee in dat ik de uitvaartkosten per bank zal voldoen
verklaar ik dat ik dit intakeformulier naar waarheid heb ingevuld
ga ik akkoord met de bovenstaande voorwaarden
Indienen formulier
Call Now Button
